关于印发,行政和解金管理暂行办法

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发文单位:中国保险监督管理委员会

发文单位:中国保险监督管理委员会

发文单位:中国证券监督管理委员会 财政部

文  号:保监发〔2015〕27号

文  号:保监发〔2014〕110号

文  号:证监会公告[2015]4号

发布日期:2015-2-26

发布日期:2014-12-30

发布日期:2015-2-28

生效日期:2015-2-26

生效日期:2014-12-31

生效日期:2015-3-29

各保监局,各财产保险公司,中国保险行业协会,中国精算师协会:

各保监局,各保险公司:

经国务院批准,中国证监会在证券期货领域试点行政和解制度。为规范行政和解金的管理和使用工作,中国证监会会同财政部制定了《行政和解金管理暂行办法》,现予公布,自2015年3月29日起施行。

为落实全国保险监管工作会议精神,提高机动车保险理赔管理和服务标准的统一性和规范性,确保机动车保险理赔信息的一致性和可比性,督促财产保险公司提升车险理赔管理水平和服务质量,根据《保险法》《机动车辆保险理赔管理指引》等法律法规,我会研究制定了《机动车保险理赔基础指标第1号(试行)》(以下简称《基础指标》)。现印发给你们,并将有关事项通知如下:

为指导保险机构评估洗钱和恐怖融资风险,合理确定客户洗钱风险等级,提升反洗钱和反恐怖融资工作有效性,根据《中华人民共和国反洗钱法》、《金融机构洗钱和恐怖融资风险评估及客户分类管理指引》等规定,中国保监会制定了《保险机构洗钱和恐怖融资风险评估及客户分类管理指引》(以下简称《指引》),现印发给你们,请遵照执行。

中国证监会 财政部 2015年2月28日

一、各财产保险公司应加强理赔系统建设,不断提高车险理赔数据质量

人身保险公司、财产保险公司应自发布之日起执行《指引》。立即执行有困难的,可于2015年3月1日前向中国保监会稽查局提交延期申请,说明理由,但不应晚于2015年12月31日前执行。

附件:《行政和解金管理暂行办法》.pdf

一是对照《基础指标》中的数据规范,做好理赔系统升级改造,不断完善系统功能,提高理赔基础数据的真实性、准确性和完整性。财产保险公司向监管部门报送或对外发布机动车保险理赔方面的统计指标,应遵守《基础指标》的相关规定。

中国保监会

二是加强对机动车保险理赔基础指标的日常监测,根据指标所反映出的问题,改进机动车保险理赔管理工作,不断提升机动车保险理赔服务质量。

2014年12月30日

行政和解金管理暂行办法

二、各保监局、保险行业协会应加强理赔服务监督,积极探索车险理赔评价机制

保险机构洗钱和恐怖融资风险评估

第一条为规范证券期货行政和解金的管理和使用,保护投资者合法权益,根据《行政和解试点实施办法》的规定,制定本办法。

一是加强对本地区各财产保险机构机动车保险理赔管理和服务质量的监管,积极探索向社会公众发布理赔评价结果等工作机制,督促财产保险公司不断提升机动车理赔管理和服务质量。

及客户分类管理指引

第二条本办法所称行政和解金,是指中国证券监督管理委员会(以下简称中国证监会)在监管执法过程中,与涉嫌违法的公民、法人或者其他组织(以下简称行政相对人)就涉嫌违法行为的处理达成行政和解协议,行政相对人按照行政和解协议约定交纳的资金。

二是结合本地区机动车保险理赔监管工作实践,加强对《基础指标》建设和使用的研究,提出丰富、完善《基础指标》的意见建议,不断增强机动车保险理赔基础指标的科学性和适用性,提高机动车保险理赔管理和服务评价的合理性和有效性。

第一章 总 则

第三条行政相对人因其涉嫌违法行为对投资者造成损失,投资者申请使用该行政相对人根据行政和解协议所交纳行政和解金补偿损失的,适用本办法。

各单位在使用《基础指标》过程中如有问题,请及时向我会财产保险监管部反馈。

第一条 为深入实践风险为本的反洗钱方法,指导保险机构评估洗钱和恐怖融资(以下统称洗钱)风险,合理确定客户洗钱风险等级,提升反洗钱和反恐怖融资(以下统称反洗钱)工作有效性,根据《中华人民共和国反洗钱法》、《金融机构洗钱和恐怖融资风险评估及客户分类管理指引》等规定,制定本指引。

第四条中国证券投资者保护基金有限责任公司(以下简称投保基金公司)履行行政和解金的管理职责。

本通知自印发之日起实施。

第二条 保险机构洗钱风险是指保险机构提供的产品或服务被用于洗钱进而导致保险机构遭受损失的不确定性。

第五条中国证监会、财政部依照法律、行政法规及本办法的规定,对投保基金公司管理行政和解金实施监督管理。

中国保监会

第三条 保险机构开展洗钱风险管理和客户分类管理工作应当遵循以下原则:

第六条行政和解金的管理应当遵循专户管理的原则,专门用于补偿投资者因行政相对人行为所受的损失。

2015年2月26日

(一)风险为本原则。保险机构应制定洗钱风险控制政策或洗钱风险控制目标,根据控制政策或控制目标,制定相应流程来应对洗钱风险,包括识别风险、开展风险评估、制定相关策略处置或降低已识别的风险。保险机构在洗钱风险较高的领域应采取强化的反洗钱措施,在洗钱风险较低的领域采取简化的反洗钱措施,从而实现反洗钱资源的有效配置。

第七条投保基金公司不得混同不同和解案件的行政和解金,不得使用特定案件中行政相对人交纳的行政和解金对因其他案件受到损失的投资者作出补偿。行政和解金在补偿投资者后仍有剩余的,应当上缴国库。

附:机动车保险理赔基础指标第1号(试行)

(二)动态管理原则。保险机构应根据产品或服务、内部操作流程的洗钱风险水平变化和客户风险状况的变化,及时调整风险管理政策和风险控制措施。

第八条中国证监会与行政相对人达成行政和解协议的,应当书面告知投保基金公司。行政相对人按照行政和解协议约定交纳行政和解金的,应当向投保基金公司为其开立的专门账户支付相应款项。

机动车保险理赔基础指标第1号

(三)保密原则。保险机构不得向客户或其他与反洗钱工作无关的第三方泄露客户风险等级信息。

第九条投保基金公司收到行政和解金后,应当尽快制定行政和解金补偿方案,并报中国证监会备案。

(试行)

第四条 本指引适用于人身保险公司和财产保险公司开展洗钱风险评估和客户风险等级划分工作。保险资产管理公司、再保险公司可参照本指引开展相关工作。

第十条投保基金公司制定的行政和解金补偿方案应当载明以下内容:

中国保险监督管理委员会

本指引所确定的风险评估方法及指标体系同样可用于保险中介机构开展客户尽职调查工作。

(一)有资格获得行政和解金补偿的投资者范围;

2015年2月

第二章 风险评估指标体系及方法

(二)向适格投资者发出补偿通知的程序;

目录

第一节 概 述

(三)投资者申请行政和解金补偿及其资格审查的程序;

编制说明 3

第五条 按照风险来源,保险机构洗钱风险可分为内部风险和外部风险。内部风险是指保险机构产品或服务固有的风险,以及业务、财务、人员管理等方面的制度漏洞所形成的操作风险。外部风险是指客户自身属性所形成的风险。保险机构应全面识别和评估风险。

(四)行政和解金的具体分配方案;

LP-Ⅰ理赔效率类指标 4

第二节 内部风险评估指标体系

(五)向投资者支付补偿款的程序;

LP-Ⅰ-1:案均报案支付周期 4

第六条 洗钱内部风险评估重点考察产品风险以及与保险业务直接相关的操作风险,包括产品属性、业务流程、系统控制等要素。保险机构可结合自身情况,合理设定各风险要素的子项。

(六)执行行政和解金补偿方案涉及的各项支出;

LP-Ⅰ-2: 案均报案理算周期 4

保险机构还可就本机构反洗钱内控机制的健全性、产品风险识别有效性、合规风险管理架构完整性以及损害自我修复能力做出整体评价。

(七)中国证监会规定或要求的其他事项。

LP-Ⅰ-3: 案均理算核赔周期 4

第七条 产品属性要素主要考察产品本身被用于洗钱的可能性,保险机构应综合考察各子项的影响,考察范围包括但不限于:

投保基金公司可以就补偿方案内容以适当形式征求投资者的意见。

LP-Ⅰ-4: 案均核赔支付周期 5

(一)与投资的关联程度。保险产品特别是投资性理财产品,与投资的关联程度越高,越容易受到洗钱分子的关注,其相应的洗钱风险越高。

第十一条投保基金公司使用行政和解金对投资者作出补偿的,补偿数额原则上以投资者受到的损失为限。

LP-Ⅰ-5: 立案结案率 5

(二)每单平均保费金额。一般来说,保险产品每单平均保费金额越高,洗钱风险相对越大。

第十二条投保基金公司在制定行政和解金补偿方案、分配补偿金时,需要证券交易所、期货交易所、登记结算机构支持和配合的,证券交易所、期货交易所、登记结算机构应当予以支持和配合。

LP-Ⅰ-6:金额结案率 6

(三)现金价值大小。在相同保险期间内,保单现金价值比率越高,其洗钱风险相对越大,如高现金价值产品。

第十三条投保基金公司执行行政和解金补偿方案,应当同时在其网站上进行公告。因执行行政和解金补偿方案而产生的有关费用,从行政和解金中列支。

LP-Ⅱ理赔管控类指标 7

(四)保单质押变现能力。保单质押变现能力越高,其洗钱风险相对越大。

第十四条投保基金公司应当按照安全、稳健的原则履行对行政和解金的管理职责,保证行政和解金的安全。行政和解金的管理方式应当限于银行存款。

LP-Ⅱ-1:报案立案率 7

(五)保险责任满足难易程度。理赔或给付条件较难满足,或者退保损失较大的产品,洗钱风险相对较小;反之,被用于洗钱的风险相对较大。

第十五条行政和解金补偿方案执行完毕后30日内,投保基金公司应当在其网站上公告补偿方案的执行情况和执行费用支出情况。

LP-Ⅱ-2:系统强制立案率 7

(六)能否任意追加保费。在保险期间内,可任意超额追加保费、资金可在风险保障账户和投资账户间自由调配的产品,洗钱风险相对较大;相反,不可任意追加保费和跨账户调配资金的产品,洗钱风险相对较小。

第十六条行政和解金补偿方案执行完毕后90日内,投保基金公司应当就行政和解金补偿方案的执行情况编制专门报告,报送中国证监会和财政部。

LP-Ⅱ-3:赔案重开率(笔数/金额) 7

(七)历史退保比例和退保金额。退保量较大、退保比例较高的保险产品,洗钱的风险相对较大。

第十七条投保基金公司应当制定行政和解金管理、使用的财务管理和会计核算办法,报中国证监会和财政部备案。

LP-Ⅱ-4:估损(代数/绝对)偏差率 8

(八)是否存在涉外交易。存在涉外交易的产品,跨境开展客户尽职调查难度大,不同国家(地区)的监管差异也可能导致反洗钱监控漏洞产生,易于被洗钱分子利用,存在较大的洗钱风险。

第十八条投保基金公司应当妥善保管行政和解金补偿的收划款凭证、投资者申请材料及相关原始凭证。

LP-Ⅱ-5:零赔付结案率 9

人身保险产品应考察上述全部风险因子,财产保险产品可选择部分风险因子进行考察。

第十九条投保基金公司每年应当向中国证监会和财政部专题报告行政和解金管理、使用的具体情况。

LP-Ⅱ-6:报案注销率 9

第八条 业务流程要素主要考察承保、保全、理赔等环节设计是否合理,能否有效防范洗钱风险,考察范围包括但不限于:

第二十条对挪用、侵占或者骗取行政和解金的违法行为,依法追究法律责任。

LP-Ⅱ-7:立案注销率(笔数/金额) 10

(一)客户身份核实是否有效,尽职调查措施是否合理。

第二十一条投保基金公司应当制定行政和解金管理和使用的具体操作规程。

LP-Ⅲ理赔成本类指标 11

(二)财产保险承保前是否核验保险标的,人身保险是否有生存调查。

第二十二条本办法由中国证监会会同财政部负责解释。

LP-Ⅲ-1:案均已决金额 11

(三)人身保险是否有最高保额限制。

第二十三条本办法自2015年3月29日起施行。

LP-Ⅲ-2:案均未决金额 11

(四)保险费收取方式是否包括现金,是否有限额。

责任编辑:winema

LP-Ⅲ-3:已决案均直接理赔费用 11

(五)是否限制第三方账户支付保费。

编制说明

(六)是否核实投保人申请退保或是变更投保人、受益人、证件号码、银行账号的原因。

一、根据《中华人民共和国保险法》、《机动车辆保险理赔管理指引》等法律法规,制定《机动车保险理赔基础指标第1号(试行)》(以下简称《基础指标》)。

(七)是否限定保单质押贷款申请人为投保人本人,贷款账户为原投保账户。

二、《基础指标》用于规范机动车保险理赔相关数据的计量工作。各财产保险公司向监管部门报送或对外发布机动车保险理赔方面的数据,应遵守本文相关规定。

(八)是否限制退保至第三方账户。

三、《基础指标》分为理赔效率类指标、理赔管控类指标、理赔成本类指标三大部分。其中每个指标要素包含 “指标描述”、“指标计量”、“指标说明”等组成部分。

(九)是否限制现金支付退保金、保险金、保单贷款。

四、各指标计量采用赔案口径;时间维度可选取月度、季度或年度(会计年度),必要时可向前滚转12个月。

(十)赔偿或给付保险金前是否开展调查或查勘定损。

五、《基础指标》中的保险公司指财产保险公司及其分支机构。

(十一)快速理赔或给付政策是否存在漏洞。

六、中国保监会财产保险监管部适时对《基础指标》进行修订。

(十二)资金支付至境外是否有特别规定。

七、《基础指标》由中国保监会负责解释。

第九条 系统控制要素主要考察核心业务系统能否实现设定的反洗钱功能,考察范围包括但不限于:

LP-Ⅰ理赔效率类指标

(一)业务系统关于客户和保单的要素设置是否完善,客户身份信息留存是否符合监管要求。

LP-Ⅰ-1:案均报案支付周期

(二)业务系统对资金来源与流向的管控措施是否完善,是否留存反映资金收付的银行账户信息。

一、指标描述

(三)业务系统对资金支付人与接收人的管控措施是否完善。

该指标考察保险公司从接到客户报案到支付赔款的处理效率。

(四)业务系统中的保单、批单信息是否可以全面展示交易过程。

二、指标计量

(五)高风险客户或高风险国家或地区的风险预警提示是否健全。

案均报案支付周期

(六)业务系统黑名单种类和管控措施是否完善。

统计期内正常结案赔案中保险公司财务系统支付该赔案下最后一笔赔款(不含理赔费用)指令发送成功的系统时间相对于报案时点的平均延迟时长。

(七)风险信息是否能够在业务部门和反洗钱部门之间有效传递、集中和共享。

计算公式为:

第三节 外部风险评估指标体系

案均报案支付周期=∑[支付时点-报案时点]/正常结案数量

第十条 洗钱外部风险要素包括客户风险、地域风险、业务风险、行业(含职业)风险等项目,保险机构可结合自身情况,合理设定各风险要素的子项。

其中:

第十一条 保险机构应综合考虑客户背景、社会经济活动特点等各方面情况,衡量本机构对其开展客户尽职调查工作的难度,评估客户风险。客户风险子项包括但不限于:

报案时点指保险公司理赔系统生成赔案报案号的系统时间。

(一)客户信息的公开程度。

支付时点指保险公司财务系统支付该赔案下最后一笔赔款(不含理赔费用)指令发送成功的系统时间。

(二)客户所持身份证件或身份证明文件的种类。

正常结案指在一个赔案中保险公司财务系统发出最后一次支付赔款(不含理赔费用)指令成功,且理赔系统标记结案动作后的状态。

(三)自然人客户财务状况、资金来源、年龄。

正常结案数量指在统计期内,已决赔案中扣除拒赔、零结案、注销赔案后的赔案件数。

(四)非自然人客户的股权或控制权结构、存续时间。

零赔付赔案指对被保险人的赔付金额为零、可正常支付直接理赔费用的赔案,简称“零结案”。

(五)反洗钱交易监测记录。

已决赔案指已发生已立案,并作正常结案、拒赔、零结案、注销处理的赔案。该定义与《保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范》中“结案案件”定义保持一致。

(六)涉及客户的风险提示信息或权威媒体报道信息。

三、指标说明

第十二条 保险机构应当衡量客户的国籍、注册地、住所、经常居住地、经营所在地与洗钱、恐怖活动及其他犯罪活动的关联度,评估其地域风险。地域风险子项包括但不限于涉及中国人民银行和国家其他有权部门的反洗钱监控要求或风险提示,或是其他国家(地区)和国际组织推行且得到我国承认的反洗钱监控和制裁要求的国家或地区的风险状况:

此指标统计正常结案数量时不包含盗抢险案件。

(一)某国(地区)受反洗钱监控或制裁的情况。

LP-Ⅰ-2: 案均报案理算周期

(二)对某国(地区)进行洗钱风险提示的情况。

一、指标描述

(三)某国(地区)的上游犯罪状况。

该指标考察保险公司从客户报案到保险公司完成单证收集的处理效率。

(四)国内特殊地域的金融监管风险。

二、指标计量

第十三条 保险机构应当考虑业务方式所固有的洗钱风险并关注客户的异常交易行为,结合当前市场的具体运行状况,综合分析业务风险。业务风险子项包括但不限于:

案均报案理算周期

(一)代理交易。代理交易是保险行业的突出特点。在人身险领域,保险机构获得的客户信息高度依赖代理人,某些情形下保险机构难以直接与客户接触,尽职调查有效性受到限制。在财产险领域,条款费率的确定依赖于保险标的的特性和风险状况,保险机构一般还会对保险标的做进一步核实,故渠道因素导致的洗钱风险相对较小。为追求收入,部分中介机构在明知客户可能洗钱的情况下并不报告甚至帮助掩饰,部分中介机构与客户还可能存在隐性关系。另外,客户还会委托他人代办保险业务。保险机构应根据自身代理渠道的特点,区分不同类型代理渠道的风险大小,重点关注风险较高的情形,例如:

统计期内正常结案赔案中单证收集完成时点相对于报案时点的平均延迟时长。

1.同一家代理机构代理多家保险公司产品,对客户投保情况披露不充分。

计算公式为:

2.代理机构拒绝在代理协议中写入反洗钱条款,或者代为履行客户身份识别义务不主动,提供的客户信息不真实、不完整。

案均报案理算周期=∑[单证收集时点-报案时点]/正常结案数量

3.多个不相关的个险客户预留电话为同一号码或紧急联系人为同一人,电话回访发现预留电话非客户本人且无法联系到客户本人等异常情况。

其中:

4.代刷卡行为。代理人为促使保险合同的早日达成,某些情况下会采用先行代投保人刷卡垫付保费,合同成立后由投保人支付保费至代理人的方式。这种行为使得保险机构无法掌握保费的真正来源及交易方式,蕴含一定的洗钱风险。

报案时点指保险公司理赔系统生成赔案报案号的系统时间。

5.对客户委托他人代办保险业务的,重点关注该代理人是否经常代理他人办理保险业务、代办的业务是否多次涉及可疑交易报告等情形。

单证收集时点指在保险公司理赔系统中赔案涉及所有单证收集完成的系统时间。

(二)非面对面交易。非面对面交易方式(如电销、网销)使客户无需与工作人员直接接触即可办理业务,增加了保险机构开展客户尽职调查的难度,洗钱风险相应上升。保险机构在设计该类保险产品时,可对保险金额进行累积限制,销售时重点关注投保人投保频率、退保频率过高,多个电销客户使用同一联系方式等情况,并对超过一定金额或存在可疑情形的客户采取强化的尽职调查方式。

三、指标说明

(三)异常交易或行为。当客户出现某些异常交易或行为时,保险机构应当仔细核实客户身份,必要时提高其风险等级。例如:

此指标统计正常结案数量时不包含盗抢险案件。

1.短期内在一家或多家保险机构频繁投保、退保、拆单投保且不能合理解释。

LP-Ⅰ-3: 案均理算核赔周期

2.趸缴大额保费或保费明显超过投保人的收入或资产状况。

一、指标描述

3.购买的保险产品与其表述的需求明显不符,经金融机构及其工作人员解释后,仍坚持购买的。

该指标考察保险公司从单证收集完成到最终核赔通过的效率。

4.异常关注保险公司的审计、核保、理赔、给付、退保规定,而不关注保险产品的保障功能和投资收益。

二、指标计量

5.拒绝提供或者提供的有关投保人、被保险人和受益人的姓名(名称)、职业(行业)、住所、联系方式或者财务状况等信息不真实。

案均理算核赔时效

6.财产保险投保人虚构保险标的投保。

统计期内正常结案赔案中从单证收集完成时点到理赔系统中最后一张核赔计算书完成的系统时间。

7.无合理原因,坚持要求以现金方式缴付较大金额的保费。

计算公式为:

8.通过第三人支付保费,不能合理解释第三人与投保人、被保险人和受益人关系。

案均理算核赔时效=∑[核赔完成时点-单证收集时点)]/正常结案数量

9.多交保费并随即要求返还超额部分。保险机构在下述情况下应特别提高警觉:(1)多交的保费金额较大;(2)多交的保费来源于第三方或要求把多交的保费退还给第三方;(3)客户身处或来自洗钱高风险国家或地区;(4)多交保费所涉及的金额或频密程度很可疑;(5)法人业务刚刚投保不久就办理减人或减额退保,且退保金转入非缴费账户;(6)客户多交保费的行为与其恶化的资产状况或经营状况不符。

其中:

10.投保后短期内申请退保,特别是要求将退保资金转入第三方账户或非缴费账户。

单证收集时点指在保险公司理赔系统中赔案涉及所有单证收集完成的系统时间。

11.财产险重复投保后申请全额退保。

核赔完成时点指在一个赔案中保险公司理赔系统最后一张核赔计算书完成的系统时间。

12.投保后频繁办理保单质押贷款,或以保险单为抵押品向其他机构借款。

正常结案数量指在统计期内,已决赔案中扣除拒赔、零结案、注销赔案后的赔案件数。

13.没有合理原因,投保人坚持要求用现金赔偿、给付保险金、退还保险费和保单现金价值以及支付其他资金数额较大的保险业务。

三、指标说明

14.客户要求将赔偿金、保险金和保单现金价值支付至被保险人、受益人以外的第三方。

此指标中“理算核赔”指保险公司根据核定的各项损失情况及事故责任比例,并结合承保保险条款和特别约定,确定最终支付给被保险人赔款金额的业务环节。

15.客户要求将赔偿金、保险金、退还的保险费和保单现金价值支付到洗钱高风险国家和地区。

LP-Ⅰ-4: 案均核赔支付周期

保险机构自建异常交易监测指标的,可按照自建指标执行。

一、指标描述

第十四条 保险机构应评估行业、身份与洗钱、职务犯罪、税务犯罪等的关联性,合理预测某些行业客户的经济状况、金融交易需求,酌情考虑某些职业技能被不法分子用于洗钱的可能性。行业(含职业)风险要素可从以下角度进行评估:

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